五、骨髓炎的X线检查
　　感染早期在发病后2周内骨骼无明显变化3周后可见干骺端有虫蚀样破坏、骨脱钙和骨膜反应，随着时间的推移骨质增生更加明显，形成包壳，并有死骨和死腔存在，说明病变已进入慢性阶段。在脊椎若有感染均为成人，1～2个月内还看不出骨骼有何变化，要等3个月后才出现骨质增生，前纵韧带下的骨膜反应和上下椎体融为一体，但椎体轮廓没有改变。
　　锝-锡-焦磷酸盐骨扫描：在骨髓炎发病48小时内，因局部炎症充血和血管扩张，使亲骨性同位素示踪剂可浓聚在干骺端炎症充血区，能提早得到明确诊断，对治疗和以后脓肿形成有所依据。
　　六、骨髓炎的病理
　　血源性骨髓炎的特点是骨质破坏、坏死和反应性骨质增生同时存在，感染后的变化则因病人的年龄而异。早期以破坏、坏死为主，随后出现增生，后期以增生为主。在长管骨的干骺端受到感染形成病灶时，取决于当时细菌的强弱、局部和全身抵抗力的强弱和治疗措施等来决定发展趋势。当细菌毒力低，全身抵抗力强，治疗及时而有效时，病变可被消灭于萌发阶段而痊愈，不留痕迹。若治疗措施和身体抵抗力不足以完全消灭病灶，但能限制其发展，形成局限性骨脓肿，即Brodie脓肿。这种脓肿在身体抵抗力低时，又可使局部炎症灶急性发作；若身体抵抗力低，细菌毒力强时又未及时治疗，脓肿迅速扩大形成弥漫性骨髓炎。
　　干骺端的病灶炎性渗出急剧增加迅速蔓延，而密质骨坚硬使髓腔内压力增高，迫使脓液沿骨髓腔和骨皮质Haver管和Volkamann管蔓延。儿童时期于骺端骨皮质较薄，骨膜附着在骨上不甚紧密，渗液容易在此穿至骨膜下而形成骨膜下脓肿。此处压力高时，又可经Haver和Volkamann管经骨干进入骨髓腔。渗液（脓液）也可沿骨髓腔蔓延至整个骨髓，然后随着骨髓腔内压力增大，经Haver管和Volkamann管至骨膜下形成骨脓下脓肿。成人骨皮质较厚，骨膜附着较致密，渗液可向骨髓腔蔓延波及整个骨髓腔，甚至穿破关节软骨合并形成化脓性关节炎，也可直接穿破骨膜在软组织内形成脓肿而不形成骨膜下脓肿。这种脓肿也可穿破皮肤形成窦道。在1～ 2岁婴幼儿的股骨上端有来自干骺端的滋养血管穿过骺板滋养骨骺。细菌栓子可随血液进入骺板和股骨上端骨骺，导致化脓性骨髓炎。又因股骨头和股骨颈在关节囊内，脓肿极易穿入关节囊内形成化脓性关节炎。儿童骺板是一道天然屏障，干骺端病灶不易穿过骺板而发生化脓性关节炎。若干骺端在关节囊内时，一旦感染极易发生化脓性关节炎，感染沿骺板蔓延，可造成骨骺分离。

　　死骨形成：骨的营养供应，骨皮质的外2／3由贴近骨膜的皮质部份的骨膜下小血管网供给，而内1/3由近髓腔的滋养血管供给。这些骨膜血管和营养血管分成小静脉支和小动脉进入Haver管和Volkamann。当渗液中Haver和Volkamann管扩张时，因管内压力增高和炎症反应，这些小静脉和小动脉可发生血栓。渗液到达骨膜下将骨膜掀起，骨膜下小血管网也被剥离使骨皮质表层2／3失去血液供应。渗出液蔓延至骨髓腔后，滋养血管也可形成血栓，这些失去血液供应的骨皮质即可发生坏死，坏死范围的大小决定于血供受破坏的范围，有时只有散在的骨髓腔松质骨和部分皮质骨坏死，但多为皮质表层坏死。成人因骨膜附着较紧，很少形成广泛性骨膜下脓肿，所以坏死骨也比较小，而小儿则常发生大块或一段骨坏死。皮质易受破骨细胞的破坏吸收形成虫蚀样破坏，容易产生病理性骨折。由于死骨内无血循环代谢，而附近活骨则因炎症、充血而脱钙，在X线片上死骨的密度要比活骨的密度高，便于识别。死骨形成以后，如果炎症得到控制，侧枝循环建立，部分与周围组织尚未脱离的坏死骨有可能复活，小块死骨在炎症充血时可被吸收，也可经瘘管口流出体外，较大的死骨在体内长期存留直至手术取出。死骨形成一般在发病后4周以上，占骨髓炎患者的1／3左右。
　　包壳形成和瘘管形成：在骨膜下脓肿形成后，若早期引流和大量抗生素使用，可控制炎症。骨膜下血供丰富，充血形成肉芽组织后新骨形成，坏死骨复活。X线片示骨膜反应，若骨膜下脓肿因炎症充血形成新骨逐渐加厚，包围坏死骨干形成骨包壳，死骨与包壳之间有炎症肉芽组织相隔，X线片上有明显界限。包壳可能维持骨干的连续。在包壳形成过程中，脓液外流穿出皮肤使局部新骨不能形成而成瘘管。这种瘘管多年不愈，长期反复的炎症水肿和渗液的刺激使周围软组织形成大量疤痕，失去正常的弹性。周围皮肤呈有色素沉着。瘘管经久不愈，少数可转化为鳞状上皮细胞癌。
　　七、鉴别诊断
　　（一）软组织深部脓肿 局部炎症明显，关节活动不受影响，全身中毒症状不明显。
　　（二）蜂窝组织炎 局部表浅红肿，范围较广，关节和全身症状不明显。
　　（三）风湿性关节炎 均为亚急性病变，两侧对称，各关节发病，有时为游走性，白细胞数不增高。
　　（四）化脓性关节炎 表现部位在关节处而不在干骺端。关节肿胀，关节腔内早期可抽出渗液，细菌培养阳性；晚期为脓性渗出液，关节活动受限。
　　（五）恶性肿瘤 尤其象尤文氏瘤，发病时高热，骨骼有破坏，骨皮质呈葱皮样骨膜反应，白细胞数也高。局部炎症不如化脓性骨髓炎明显，全身中毒症状不明显，关节活动好，痛剧，穿刺活检可明确诊断。
　　八、本院治疗方案
　　（一）全身治疗大量使用抗生素，尽快控制感染，边检查边治疗，不要等待细菌培养结果。近几年由于抗生素的广泛应用，耐药细菌株增多，可根据药敏结果再调整用药。剂量要大，直到症状完全消退和体温正常，后再持续使用2周左右，以防病灶复发而转为慢性。
　　（二）全身支持疗法 因骨髓炎急性期能量消耗，造血系统破坏，加上营养补充不足，要加强营养，给予输血，血浆蛋白等。若能进食，给高蛋白高脂肪饮食。输液，注意水、电解质的平衡，防止酸中毒，给以镇痛镇静剂，使病人能很好休息。
　　（三）局部制动 可用皮肤牵引以防止肌痉挛和关节畸形，减轻疼痛，也可用石膏托固定，预防病理性骨折、骨骺分离和关节脱位。石膏固定时间一般为2～3个月。若有窦道，可开窗换药。
　　（四）局部脓肿抽吸并注入抗生素
　　（五）脓肿引流，骨髓腔减压 骨膜下脓肿形成尽早引流，骨皮质钻孔直到髓腔，使脓肿引流通畅，必要时用抗生素连续灌注，防止大块死骨形成，尽早让骨膜和骨皮质紧贴，使坏死的干骺端再复活。

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