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基
本
情
况		  
         
  姓名 性别 男 女 年龄 　
  职业 婚否 是 否 传真 　
  电话 电子邮箱
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现
在
病
史		  
  患病类型
  发病时间
　主要症状 盗汗　 厌食　 消瘦乏力　 心烦易怒　 午后潮热
  发病部位 颈左　 颈右　 颌下　 锁骨上　 腋下　 腹股沟　 其他
  发病类型 结节　 浸润　 脓肿　 溃疡
  合并病症
  既往病史 结核　 乙肝　 手术　 输血
  结核接触史 接触结核病人　 没接触结核病人
　家族病史 家中有结核病人　 家中没结核病人
　药物过敏史
　月经史 正常　 不正常
治
疗
情
况		  
　就诊时间
  就诊医院
　用过哪些西药 异烟肼　 利福平　 利福定　 复合利福平　 利福喷丁　 吡嗪酰胺　 丙硫异烟胺　
乙胺丁醇　 氧氟沙星　 力克肺疾　 链霉素　 丁胺卡那霉素　 维生素B6　 肌苷
肝太乐
  用药时间
  外用药
  手术
  其他处置
  疗效 有效　 无效　 尚可
  辅助检查 血常规　 血沉　 肝功　 乙肝五项　 X光　 PPD　 病检
  求医要求 咨询　 索取资料　 购药　 住院　 其他
   
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